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ART̓ULO
Importancia
de los lípidos en el tratamiento nutricional de las patologías de base
inflamatoria
Importance of lipids in the nutritional treatment of
inflammatory diseases
M.
D. Mesa García, C. M. Aguilera García y A. Gil Hernández
Instituto
de Nutrición y Tecnología de Alimentos. Departamento de Bioquímica y Biología
Molecular. Universidad de Granada.
Direcciara
correspondencia
RESUMEN
En
las últimas décadas, el conocimiento acerca de las propiedades antiinflamatorias
de los lípidos ha facilitado el desarrollo de productos adaptados a la
nutrición enteral y parenteral que han sido utilizados como terapia en
numerosas enfermedades de base inflamatoria. En esta revisión se ofrece una
visión general de los efectos de los lípidos utilizados en nutrición enteral,
sobre ciertas patologías en cuya base están implicados procesos
inflamatorios, como es el caso de las enfermedades inflamatorias
intestinales, la aterosclerosis, la fibrosis pulmonar y la artritis
reumatoide, entre otras.
Durante los procesos inflamatorios se producen mediadores químicos, como los eicosanoides, a partir
de ácidos grasos poliinsaturados presentes en las membranas celulares. La
actividad inflamatoria de estas moléculas depende del ácido graso precursor.
Los derivados del ácido araquidónico (de la serie n-6) tienen una elevada
actividad proinflamatoria, mientras que los derivados del eicosapentaenoico
(de la serie n-3) son débilmente inflamatorios. Así, al ingerir aceites de
pescado, ricos en ácidos grasos n-3, aumenta el contenido de
eicosapentaenoico y disminuye el araquidónico en las células del sistema
inmune, por lo que se reduce la estimulación inflamatoria debido a la
presencia de mediadores menos activos. Éste parece ser el mecanismo inmunomodulador
fundamental de las dietas ricas en n-3. Asimismo, pero mediante mecanismos de
acción diferentes, se ha demostrado que el ácido oleico disminuye la intensidad de algunos
procesos inflamatorios, al disminuir la producción de mediadores
quimiotácticos de inflamación.
Podemos concluir que la suplementación de dietas para nutrición enteral con
ácidos grasos poliinsaturados n-3 y oleico resulta beneficiosa para el
tratamiento de ciertas patologías donde los procesos inflamatorios participan
activamente en su desarrollo, mejorando su evolución y disminuyendo las dosis
de fármacos antiinflamatorios con importantes efectos secundarios.
Palabras
clave: Inflamación.
Ácidos grasos. Poliinsaturados. Monoinsaturados.
ABSTRACT
Over the last decades, scientific advances in the
knowledge of anti-inflammatory properties of lipids have lead to the
development of new formulas for enteral and parenteral nutrition. These
products have been utilised as a treatment for a variety of inflammatory
diseases. In this review we expose the effects of lipids used in enteral
nutriton on different inflammatory pathologies such as inflammatory bowel
disease, atherosclerosis, lung fibrosis, rheumatoid arthritis, and others.
During inflammatory diseases, eicosanoids are produced from polyunsaturated
fatty acids present in cellular membranes. Inflammatory activity of these
molecules depends on the nature of their precursors: when arachidonic acid
(n-6) is present, pro-inflammatory molecules are released, whereas
eicosapentaenoic acid (n-3)-derived eicosanoids are weakly inflammatory. In
this way, fish oils, rich in n-3 polyunsaturated fatty acids, increase the
content of eicosapentaenoic-eicosanoids and decrease arachidonic acid in
immune and endothelial cells leading to a lower inflammatory
eicosapentaenoic-derived eicosanoids. Likewise, oleic acid exhibits
anti-inflammatory effects by preventing the release of particular chemotactic
molecules.
In summary, enteral diets supplemented with n-3 polyunsaturated fatty acids
and oleic acid benefits the treatment of patients with inflammatory
pathologies, leading to better outcomes, and decreasing the doses of
antiinflammatory drugs, which exhibit important secondary effects.
Key words: Inflammation. Polyunsatured fatty acids. Monounsatured fatty
acids.
Introducción
La
importancia de los lípidos de la dieta como coadyuvantes en el tratamiento de
enfermedades de base inflamatoria radica en sus implicaciones en el
metabolismo celular. Una vez ingeridos, pasan a formar parte de los
fosfolípidos de las membranas del organismo. Allí son precursores de
moléculas biológicamente activas con importantes implicaciones en los
procesos inflamatorios, tanto a nivel intracelular como extracelular. Además,
la actividad proinflamatoria de los derivados será mayor o menor en función
del ácido graso precursor.
El
objetivo de este trabajo es revisar los datos clínicos que describen el
efecto de los ácidos grasos con actividad antiinflamatoria en distintas
situaciones patológicas, en las que se ha prescrito nutrición enteral. Tras
describir brevemente la estructura y metabolismo de los ácidos grasos, se
detallará el efecto de los ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados en
distintas patologías de base inflamatoria, como las enfermedades
inflamatorias intestinales, la aterosclerosis, la pancreatitis aguda, la
artritis reumatoide, algunas enfermedades pulmonares y renales, la enfermedad
de Alzheimer, y otras situaciones patológicas que requieren el uso de
nutrición enteral, y podrían beneficiarse de la suplementación con
determinados tipos de ácidos grasos.
Grasas
alimentarias
Las
grasas alimentarias incluyen todos los lípidos de los tejidos vegetales y
animales que se ingieren como alimentos, entre los que predominan los triacilglicéridos
(triglicéridos), aunque también se puede encontrar cantidades menores de
otros lípidos complejos, como los glicerofosfolípidos (fosfolípidos) y
los esfingolípidos, y esteroles, concretamente el colesterol en los
tejidos animales y los fitosteroles, como el β-sitosterol, el campesterol y
el estigmasterol, en los productos vegetales. Por otro lado, las grasas
alimentarias son el vehículo de una gran variedad de componentes no
glicéridos que están presentes en pequeñas concentraciones, pero que aún
así, cada vez están cobrando más importancia por sus implicaciones en la
salud, principalmente porque muchos de ellos presentan acciones vitamínicas y
antioxidantes. Dentro de estos compuestos se encuentran tocoferoles
(vitamina E), retinol (vitamina A), vitamina D, y carotenoides
junto con otras moléculas de carácter no vitamínico como son los compuestos
fenólicos, ubiquinonas, alcoholes derivados del metilesterol
y del triterpeno y el escualeno.
Los
ácidos grasos son las moléculas lipídicas con mayor interés nutricional.
Forman parte de los triglicéridos, de los lípidos complejos y pueden
esterificar al colesterol. Están formados por una cadena lineal
hidrocarbonada más o menos larga, que puede estar saturada o tener una o más
instauraciones, normalmente en posición cis. Existen dos clases
básicas de ácidos grasos, los saturados (AGS), estructuras lineales de
átomos de carbono unidos por enlaces simples que abundan en los animales
terrestres, especialmente en los mamíferos, así como en algunos aceites
vegetales como el de coco y palma. Por otro lado, los insaturados,
contienen dobles enlaces, que les proporcionan codos en sus estructuras.
Dentro de los ácidos grasos monoinsaturados (AGMI), el principal
representante es el ácido oleico (cis 18:1 n-9) presente en casi todas
las grasas animales y en algunos aceites vegetales, especialmente en el
aceite de oliva, donde puede alcanzar hasta un 80%. Por otro lado, los ácidos
grasos poliinsaturados (AGPI) se clasifican en función de la posición del
último doble enlace respecto al metilo terminal de la molécula; según esto,
existen dos familias: los AGPI n-6 y los n-3. La mayoría de los ácidos grasos
pueden ser sintetizados por los mamíferos a partir de los hidratos de carbono
de la dieta, pero hay dos de ellos: el ácido linoleico (LA, 18:2 n-6) y el
ácido a-linolénico (LNA, 18:3 n-3) que no pueden ser sintetizados de forma
endógena y, sin embargo, son necesarios como precursores de los AGPI de
cadena larga y para el correcto funcionamiento del organismo1.
Estos ácidos grasos se denominan "esenciales" ya que deben ser
obligatoriamente ingeridos a través de los alimentos. Los AGPI n-6 derivan
del LA, ampliamente distribuido en las plantas, principalmente en los aceites
de semillas vegetales como el maíz, girasol y soja. Es precursor del ácido
araquidónico(AA) sintetizado en los mamíferos, y por lo tanto, presente en
los alimentos de origen animal. Por otro lado, los AGPI de la serie n-3
derivan del LNA, que es predominante en plantas de hoja verde oscuro y en los
aceites de semillas de lino, colza, nueces y grosella y en la soja. A partir de éste
último se sintetizan los ácidos eicosapentaenoico (EPA, 20:5 n-3) y
docosahexaenoico (DHA, 22:6 n-3), que también pueden ser ingeridos a través
de la dieta. Los
animales que viven en el fondo del mar, al igual que las algas y el plancton
marino, son ricos en estos AGPI n-3. Se cree que una pequeña cantidad de LA
(alrededor de un 2% de la energía total) y de LNA (alrededor del 0,5% de la
energía total) es suficiente para cubrir las necesidades de ácidos grasos
esenciales en el humano adulto2.
A
menudo, los aceites vegetales insaturados se hidrogenan parcialmente para
producir grasas más sólidas, más plásticas y más estables. En este proceso un
doble enlace puede cambiar de configuración cis a trans
(isomerización geométrica) o cambiar de posición dentro de la cadena de
átomos de carbono (isomerización posicional), de modo que los ácidos
grasos trans contienen al menos un doble enlace con esta configuración.
Los más frecuentes son los AGMI, pero también pueden encontrarse isómeros
diinsaturados3. Las fuentes más frecuentes de ácidos grasos
isoméricos son las margarinas y grasas de repostería que contienen aceites
vegetales o de pescado parcialmente hidrogenados, así como la carne de los
rumiantes y la grasa de la leche.
Digestión,
absorción y transporte de lípidos
La
mayor parte de las grasas alimentarias se suministran en forma de
triglicéridos, que se deben hidrolizar para dar ácidos grasos y
monoglicéridos antes de ser absorbidos por los enterocitos de la pared
intestinal. Los triglicéridos de cadena media son mejor tolerados en las
personas que presentan una alteración de los mecanismos de absorción de las
grasas, y frecuentemente se utilizan como fuente de energía en su
alimentación4. En general, los ácidos grasos con longitudes de
cadena inferiores a 14 átomos de carbono entran directamente en el sistema
portal y son transportados hacia el hígado, mientras que los de 14 o más
átomos de carbono se vuelven a esterificar dentro del enterocito y entran en
circulación a través de la ruta linfática en forma de quilomicrones. Las
vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K) y el colesterol son liberados
directamente en el hígado como una parte de los restos quilomicrónicos5.
La figura 1
muestra el metabolismo de las
lipoproteínas y la influencia de los lípidos de la dieta sobre las síntesis
de triglicéridos, la unión de lipoproteínas a receptores específicos y la
formación de LDL modificadas.
Metabolismo de
ácidos grasos
Además
de ser ingeridos directamente con la dieta, los ácidos grasos pueden ser
formados en el citoplasma de las células a partir de acetil-CoA, gracias a la
acetil-CoA carboxilasa, que es limitante y está regulada por diferentes
metabolitos y hormonas. Esta enzima transforma el acetil-CoA en malonil-CoA,
sustrato de la ácido graso sintasa la cual constituye una de las estructuras
polipeptídicas multifuncionales más complejas que se conocen. Este complejo
multienzimático detiene su actividad cuando forma palmítico, que se integra
en diversas rutas metabólicas de elongación y desaturación según los
requerimientos del organismo.
Biosíntesis
de ácidos grasos poliinsaturados. A partir del palmítico y
esteárico (18:0), y mediante la ∆9-desaturasa, se obtienen los
AGMI más abundantes del organismo, el ácido palmitoleico (16:1 n-7) y el
oleico. Las células del organismo humano no poseen actividad ∆12-
ni ∆15-desaturasa, por lo que no pueden introducir dobles enlaces
en los carbonos 12 ni 15, siendo éste el motivo por el que no somos capaces
de sintetizar LA ni LNA6,
que son sintetizados por las plantas, y así forman parte de la dieta de los
mamíferos. Los ácidos grasos esenciales LA y LNA, así como el palmitoleico y el oleico,
son los precursores de las especies más insaturadas de cada familia, síntesis
que pueden estar limitada en algunas etapas del desarrollo o en algunas
patologías. Principalmente se sintetizan AA y DHA, fundamentales para una
gran variedad de funciones fisiológicas7. Estos ácidos grasos se
forman a nivel de retículo endoplasmático, y tan sólo en órganos o tejidos
especializados principalmente en hígado, aunque también pueden ser formados
en el intestino, cerebro y en la retina. Por otro lado, las dos familias de AGPI
no son interconvertibles entre sí en nuestro organismo, y además compiten por
las mismas enzimas a distintos niveles de la síntesis microsomal. La figura 2
esquematiza la formación de AGPI de cadena larga, que consta de reacciones de
elongación y desaturación alternativas, catalizadas por la enzima ácido graso
elongasa y las ∆6 y ∆5-desaturasas; parece ser que la ?6-desaturasa
condiciona el paso limitante de la ruta biosintética. Las acil-CoA
desaturasas presentan una especificidad de sustrato relativamente pobre que
es mayor para los sustratos más insaturados. El mecanismo final por el que se
llega a la síntesis de DHA aún no está del todo claro, aunque todo apunta a
que la síntesis tiene lugar mediante elongación y ∆6-desaturación,
seguidas por una retroconversión a través de una β-oxidación peroxisomal8.
En condiciones fisiológicas el contenido de AA y DHA en los tejidos se
mantiene mediante una regulación feedback de la ruta biosintética. La
actividad ácido graso desaturasa y la síntesis de AGPI de cadena larga están
bajo el control de la grasa de la dieta y otros factores endógenos, tales
como la insulina, la hormona del crecimiento, estímulos inflamatorios y
proliferadores peroxisómicos9.
La
proporción de LNA/LA y el contenido de AGPI de cadena larga de la dieta son
factores importantes que limitan la síntesis endógena de AGPI10.
El LA es el ácido graso más abundante en la dieta, lo que hace que los
derivados de la serie n-6 estén en una concentración relativamente mayor que
los n-3 en la mayoría de los tejidos corporales. Sólo en casos de deficiencia
grave de ácidos grasos esenciales se forman AGPI a partir del oleico, y por
tanto la acumulación de su derivado poliinsaturado de cadena larga:
eicosatrienoico (20:3 n-9) se considera un índice de deficiencia de ácidos
grasos y de malnutrición11.
Degradación
de los ácidos grasos. Los ácidos grasos que no se utilizan
para sintetizar eicosanoides ni se incorporan a los tejidos se utilizan para
producir energía a través de la β-oxidación que tiene lugar en las
mitocondrias de todas las células, excepto en las del cerebro y riñón. El
primer paso de la β-oxidación se lleva a cabo mediante distintas
deshidrogenasas específicas que van generando sucesivas moléculas de
acetil-CoA que entran en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos o en otras
rutas metabolicas para producir Acetato y ATP12. La velocidad de
oxidación de los ácidos grasos depende del grado
de instauración y de la longitud de la cadena. A la mitocondria se transfiere un ácido
graso acortado para completar su oxidación hasta acetato. Los ácidos grasos
de más de 24 carbonos son oxidados preferentemente en los peroxisomas hasta
que la longitud de la cadena se reduce a 22 carbonos y la oxidación puede
continuar en la mitocondria.
Los peroxisomas son orgánulos celulares de tipo membranoso
con funciones catabólicas y anabólicas relacionadas con el metabolismo de los
lípidos. Al contrario de lo que ocurre en la β-oxidación mitocondrial, en los
peroxisomas la β-oxidación no requiere carnitina para la salida de los
acil-CoA, y además, la hidratación y deshidrogenación, correspondientes al
segundo y tercer paso de la oxidación mitocondrial, se realiza mediante una
única enzima bifuncional13. Este tipo de oxidación puede inducirse
con alimentos de alto contenido en grasas, así como con una gran variedad de
xenobióticos14. Por otro lado, la oxidación de los ácidos grasos trans
es menos efectiva que la de sus isómeros cis; a diferencia de lo que
ocurre en el caso del oleico, la oxidación del ácido elaídico provoca la
acumulación de su derivado 5 trans-C14:1-CoA en las mitocondrias15.
Lípidos,
inflamación y sistema inmune
Los
avances en el conocimiento de las propiedades metabólicas, inmunomoduladoras
e inflamatorias de los ácidos grasos ha permitido el desarrollo de nuevas
fórmulas lipídicas, adaptadas a la nutrición enteral y parenteral, útiles
para conseguir una mejor evolución de las patologías de base inflamatoria,
facilitando una recuperación más rápida y la disminución de las dosis de
fármacos antiinflamatorios con importantes efectos adversos. Estos beneficios
han llevado a considerar a los ácidos grasos como inmunonutrientes,
principalmente los AGPI n-3 y el oleico. La tabla I resume
las enfermedades crónicas susceptibles a ser tratadas con AGPI n-3.
La
respuesta inflamatoria es fundamentalmente una respuesta de carácter
protector, que cuando se perpetua constituye el mecanismo de un gran número
de enfermedades como la aterosclerosis16 algunas infecciones
persistentes17, enfermedades autoinmunes, como la artritis
reumatoide18, el lupus eritematoso19 y la fibrosis
pulmonar, así como la cirrosis hepática y las enfermedades inflamatorias
intestinales (EII)20. Las células del sistema inmune activadas (neutrófilos,
eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos), son susceptibles de
modificar el perfil de ácidos grasos de sus membranas según el aporte de
lípidos de la dieta.
Durante la inflamación, los procesos de marginación,
rodamiento, adhesión, y la posterior transmigración de los leucocitos a
través del endotelio (diapédesis) están conducidos por distintos mecanismos
de estimulación quimiotáctica, y determinados por la fijación de moléculas de
adhesión complementarias entre la superficie de los leucocitos y de las
células endoteliales. Asimismo, existn varios mediadores químicos (factores
quimiotácticos y citoquinas) que influyen sobre estos procesos, y modulan
tanto la expresión génica de moléculas de superficie, como la intensidad de la fijación. El perfil
lipídico de las membranas de las células inmunitarias va a condicionar la
producción de mediadores químicos, determinando así la intensidad de la
respuesta21.
Dentro
de los mediadores químicos de la inflamación vamos a destacar los eicosanoides,
que son productos derivados de los AGPI de 20 carbonos, principalmente del AA
y EPA, y cuya formación va a depender de la composición de los fosfolípidos
de las membranas leucocitarias, que a su vez está determinada por el perfil
de ácidos grasos de la dieta ingerida22. Los eicosanoides tienen
una vida muy corta, actúan localmente de forma autocrina o paracrina y
ejercen su acción sobre diversos procesos biológicos como la inflamación y la
hemostasia, contribuyendo a cronificar el proceso inflamatorio23.
Efectos de los
ácidos grasos sobre la producción de mediadores químicos de la inflamación
El
ácido graso mayoritario que se incorpora a los fosfolípidos de las membranas
celulares es el AA, por lo tanto, el precursor más importante de los
eicosanoides, tanto cualitativa como cuantitativamente. Como ya se ha
descrito previamente, el EPA compite con el AA por las enzimas implicadas en
su metabolismo. Dependiendo de su disponibilidad, se sintetizarán
eicosanoides de una u otra serie, que se diferencian en la velocidad de su
síntesis y en la intensidad de sus efectos24. Los ácidos grasos
liberados de los fosfolípidos son transformados mediante las enzimas
cicloxigenasa (COX), 5-lipoxigenasa (5-LPOX) o por enzimas específicas
encargadas de sintetizar prostaciclinas (PC), prostaglandinas (PG),
tromboxanos (TX) y leucotrienos (LT); dependiendo del ácido graso precursor y
de la célula donde se metabolice serán de una determinada serie (fig. 3).
Muchos de los cambios que ejercen los AGPI n-3 en el sistema inmune están
mediados por cambios en la producción de estos eicosanoides menos activos que
los sintetizadas a partir de n-6. En resumen, a partir del AA se sintetizan
PG de la serie 2 y LT de la serie 4, moléculas con una actividad
proinflamatoria bastante elevada, mientras que a partir de la EPA se
sintetizan, PG de la serie 3 y LT de la serie 5, cuya actividad
inflamatoria es menor que las de sus análogos procedentes del AA. Además, la enzima COX es poco
eficiente cuando utiliza el EPA como sustrato.
Se
ha descrito una relación inversa y exponencial entre el contenido de EPA en
las membranas de las células mononucleares y su capacidad para la formación
de algunas citoquinas proinflamatorias: IL-1β y TNF-α de forma independiente
a la regulación por eicosanoides24. Se desconocen los mecanismos
responsables de estas acciones, pero parece ser que la inhibición de la
síntesis de TNF-α inducida por el EPA se realiza a través de la modulación
del factor nuclear NFκB25. Los AGPI n-3 procedentes de la dieta
pueden modificar la composición de los microdominios de las membranas de las
células T que participan activamente en los mecanismos de transducción de
señales, modulando la producción in vivo de citoquinas
proinflamatorias procedentes de los n-6. Estos ácidos grasos también
disminuyen la acumulación de estas células en los lugares de inflamación,
bien por inhibición de la proliferación26 o por incremento de la
apoptosis27. Además, la suplementación con aceite de pescado
afecta a la expresión de antígenos en la superficie de los linfocitos28.
La figura 4
muestra los efectos de los AGPI n-3 sobre el sistema inmune, como sustancias
antiinflamatorias e inmunomoduladoras.
El
efecto de los AGPI n-3 puede variar dependiendo de las dosis utilizadas, de
la duración de la suplementación, además del tipo de ácido graso que se
utilice. Así, la suplementación con 4,9 g/d de DHA durante 4 semanas,
previene la activación de algunos parámetros de linfocitos T en humanos
sanos, mientras que este efecto no se observa cuando los individuos fueron
suplementados con EPA29. Por otro lado, dependiendo de la dosis,
el aceite de pescado es capaz de inhibir la formación de IL-6 en las células
mononucleares30.
En
relación al ácido oleico, se ha observado que este ácido graso no estimula
los procesos inflamatorios y puede compensar el efecto proinflamatorio de las
dietas con elevado contenido graso o con ácidos grasos trans, que incrementan
en mayor o menor grado, la producción de E-selectina, la IL-6 y la proteína C reactiva31.
El ácido oleico no incrementa la formación de IL-632, y además
previene la formación de IL-8 en condiciones de estrés oxidativo33.
Por otra parte, la sustitución del aceite de soja por oliva en la base de
emulsiones lipídicas para alimentación parenteral da lugar a una menor
respuesta inflamatoria, según demuestra un estudio in vitro realizado con
linfocitos humanos donde se observó una menor producción de TNF-α e IL-1β
en el grupo tratado con emulsiones de base oleica34. Finalmente,
el uso de dietas ricas en ácido oleico podría inhibir la formación de LT de la serie B, moléculas quimiotácticas
derivados del AA vía LPOX, ya que se ha comprobado que pequeñas cantidades de
su derivado eicosatrienoico, de la serie n-9, inhiben la LTA4-hidrolasa,
enzima que transforma los LTA, de menor actividad, en LTB35.
Lípidos y
nutrición enteral en las enfermedades de base inflamatoria
En
las últimas décadas se ha observado que la modificación del perfil lipídico
de la dieta puede modular de forma beneficiosa los procesos inflamatorios y
así disminuir las dosis de fármacos antiinflamatorios que provocan numerosos
efectos adversos. La ingesta de aceite de pescado y de aceite de oliva
favorece una respuesta adecuada ante la agresión de patógenos y de otros
agentes proinflamatorios y aminora los efectos perjudiciales ocasionados por
la cronificación de estos procesos36.
Diversos
estudios tanto experimentales como clínicos han mostrado ciertos efectos
beneficiosos del aceite de pescado en diferentes enfermedades de base
inflamatoria: las enfermedades inflamatorias intestinales, la artritis
reumatoide o el asma, y también en condiciones donde la eficacia del sistema
inmune está comprometida como es el caso de los pacientes quemados,
postquirúrgicos o en enfermos sometidos a tratamientos con ciclosporina tras
un trasplante renal37-39.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Los
principales estudios que han evaluado el efecto de los ácidos grasos sobre la
enfermedad inflamatoria intestinal (EII) concluyen que tanto los AGMI,
particularmenteel ácido oleico, como los AGPI n-3 de cadena larga tienen
propiedades antiinflamatorias debido a la modulación de la síntesis de
mediadores químicos de la inflamación, especialmente eicosanoides y
citoquinas proinflamatorias40.
Inicialmente,
estudios epidemiológicos observaron una menor incidencia de EII en las
poblaciones japonesas y entre los esquimales, evidenciando la importancia de
la ingesta dietética de los ácidos grasos n-3 procedentes del pescado.
Posteriormente, diversos estudios han apoyado el uso de estos ácidos grasos
como coadyuvantes terapéuticos en el tratamiento de varias enfermedades
inflamatorias, incluida la EII41.
Debido
a las alteraciones funcionales del intestino que provocan carencias durante
las EII, estos enfermos necesitan una terapia nutricional para corregir estas
deficiencias, que a su vez puedan modular la respuesta inflamatoria y mejorar
el estado del paciente. Dentro de esta terapia, los ácidos grasos de cadena
corta, que resultan mejor tolerados, y los inmunonutrientes como los AGPI n-3
pueden suponer una alternativa terapéutica para su tratamiento, aunque todavía
se necesitan más estudios clínicos que reflejen su efectividad. Los datos de
la literatura sugieren que la suplementación parenteral con AGPI n-3 ejerce
un beneficio mayor y más rápido que la intervención con dietas enterales,
aunque ese tipo de intervención todavía requiere evaluación de otros factores
como la estructura de los triglicéridos de las fórmulas artificiales, la
duración del tratamiento y la composición de los suplementos21.
El
descanso intestinal o la nutrición parenteral total son tan efectivos como
los corticoesteroides para conseguir la remisión de la sintomatología
producida durante la enfermedad de Crohn, mientras que la nutrición enteral
resulta menos efectiva en estos casos. Sin embargo, la suplementación de esta
última con AGPI n-3, que inhiben la producción de citoquinas
proinflamatorias, resulta ser efectiva para el tratamiento de esta enfermedad42.
Aun así, los efectos de los AGPI n-3 en pacientes con enfermedad de Crohn
son algo contradictorios, ya que algunos autores han podido observar una
remisión de la enfermedad tras la suplementación con este tipo de ácidos
grasos43, mientras que otros autores no44. Esta
disparidad en cuanto a las investigaciones acerca del efecto in vivo
de los ácidos grasos de la serie 3 sobre el sistema inmune puede ser debida a
la dificultad a la hora de diseñar estudios adecuados y a diferencias en el
tiempo y las dosis utilizadas24. En el futuro, las estrategias
terapéuticas para el tratamiento de este tipo de pacientes pasarán por el
diseño de unas fórmulas enterales adecuadas para cada individuo, en las que
los ácidos grasos serán unos componentes imprescindibles45.
Por
otro lado, la suplementación con AGPI n-3 junto con antioxidantes en
pacientes con enfermedad de Crohn induce un mayor efecto inmunomodulador, ya
que éstos mejoran la estabilidad de los ácidos grasos y previenen los
posibles inconvenientes de carácter oxidativo que puedan ejercer, lo que
conllevaría un mejor desenlace de la enfermedad46.
Se
ha demostrado que el LA induce la producción de IL-8 en las células del
músculo liso intestinales de pacientes con enfermedad de Crohn47,
mientras que la suplementación con aceite de pescado modifica la composición
de las células periféricas de la sangre y provoca una disminución de su
síntesis de PGE2 e IFN-γ 48. Además, los infartos
gastrointestinales multifocales, que constituyen uno de los primeros pasos en
el desarrollo de esta enfermedad, sugieren que las plaquetas y el TXA2 pueden
desempeñar un papel fundamental durante su desarrollo49. Por todo esto,
el tratamiento con aceites de pescado y la sustitución de aceites vegetales
ricos en LA por aceite de oliva, podría ser recomendable para disminuir la
actividad inflamatoria en estos pacientes.
Los
enfermos con EII presentan perfiles plasmáticos anormales de AGPI n-3
normales; este perfil todavía se observa en los pacientes con colitis
ulcerosa seis meses después de la colectomía, lo que indica una
anormalidad primaria en el metabolismo de los AGPI durante estas enfermedades50.
Aunque los resultados no son del todo concluyentes, y se necesitan más
estudios que los apoyen, el tratamiento clínico con AGPI n-3 parece ser
bastante efectivo en este tipo de enfermos, disminuyendo los síntomas de la
enfermedad, la necesidad del uso de corticoesteroides, y mejorado las
lesiones histológicas intestinales21,51. Parece ser que el efecto
beneficioso esta mediado por una menor producción de LTB4, elevado
en la mucosa intestinal inflamada, y por la inhibición de la síntesis de
algunas citoquinas proinflamatorias52.
Enfermedades cardiovasculares
La
aterosclerosis representa un conjunto de alteraciones del endotelio vascular
común a varias enfermedades del sistema cardiovascular (ECV) que cursa con
acumulación de lípidos en la pared arterial, crecimiento de la íntima y
aumento de la producción de proteínas de matriz extracelular. Actualmente se
considera a la aterosclerosis como una enfermedad de base
inflamatoria, más que la simple acumulación de lípidos en la pared arterial,
ya que la inflamación participa en cada una de las etapas de desarrollo de la
enfermedad, desde la disfunción vascular hasta las complicaciones trombóticas
finales.
El
tipo de grasa de la dieta puede influir, directa o indirectamente, sobre
algunos de los mediadores de la respuesta inflamatoria que participan en el
desarrollo de la
aterosclerosis. Los ácidos grasos de la dieta afectan de
manera importante a la susceptibilidad a la oxidación de las lipoproteínas,
lo que también influye sobre la activación de moléculas de adhesión y otros
factores inflamatorios53.
La
sustitución de grasa saturada por otras mono o poliinsaturadas en la dieta
origina descensos significativos de los niveles de colesterol plasmático y
LDLc, hecho ampliamente aceptado y que concuerda con los resultados obtenidos
por nuestro grupo de investigación en conejos con aterosclerosis experimental54,55.
La influencia de los AGMI de la dieta, mayoritariamente a través del aceite
de oliva, sobre los lípidos plasmáticos tiene un efecto favorable,
principalmente debido a un incremento de HDLc y a una caída en los niveles de
colesterol total y LDLc. En cambio, las dietas ricas en AGPI n-6 disminuyen
las concentraciones de colesterol total, HDLc y LDLc. Recientemente se ha
observado que la sustitución de una dieta rica en grasa saturada por otra
rica en LA ha reducido la placa aterosclerótica en un modelo de ratones apoE
deficientes, hecho acompañado de un descenso significativo de colesterol LDL
y un aumento del HDLc, a pesar de provocar un mayor estrés oxidativo y
estatus inflamatorio en las células endoteliales de la pared arterial56.
Finalmente, la acción principal de los AGPI n-3 en humanos es la reducción de
la concentración de triglicéridos en plasma57,58.
Los
niveles de la moléculas de adhesión vascular (VCAM-1), que permite una adhesión
firme de los monocitos a la superficie de los vasos, se elevan en el
endotelio vascular durante las primeras etapas de la aterosclerosis. En
un estudio reciente se ha comprobado que una dieta rica en colesterol y grasa
saturada puede incrementar la expresión de VCAM-1 y E selectina de las
membranas endoteliales de babuinos59. Por el contrario, se ha
publicado que el DHA disminuye significativamente la expresión de VCAM-1, la
molécula de adhesión intracelular (ICAM-1) y E-selectina tanto en cultivos de
células endoteliales60, como en humanos61.
Para
explicar el efecto de los AGPI n-3 sobre la expresión de las moléculas de
adhesión se han propuesto tres posibles mecanismos. El primero es a través de
la alteración de los eicosanoides derivados del AA, activadores de las
citoquinas que estimulan la adhesión celular. El enriquecimiento de AGPI n-3
en las membranas celulares conlleva una inhibición de la síntesis de
promotores del proceso inflamatorio como son la PGE2 y LTB462.
En
segundo lugar los AGPI n-3 de la dieta y sus metabolitos pueden influir
directamente sobre la expresión génica de muchos factores mediadores de la
respuesta inmune, regulando la activación de los factores de transcripción
mediante fosforilación, modificación proteolítica o unión covalente, y
alterando así su expresión génica. La expresión génica de las citoquinas y de
las moléculas de adhesión está regulada por elNFκB, de manera que la
fosforilación del mismo por la proteín-kinasa C y la consecuente disociación
de su inhibidor, el IκB, da lugar a la activación de citoquinas como la IL-2
e IL-6, y de moléculas de adhesión como la ICAM-163.
Por
último, se ha demostrado que los AGPI n-3 pueden influir sobre la producción
de óxido nítrico (NO),ya
que disminuye la expresión del TNF-α a través del factor de transcripción
NFκB, inhibiendo, por tanto, la estimulación de VCAM-1 e ICAM-164.
El NO presenta una
acción redox por la que interacciona con los radicales libres, y dependiendo
de su concentración puede provocar una inducción o una inhibición de la peroxidación
lipídica. Numerosos estudios han destacado el importante
papel que juega el NO en el desarrollo de la aterosclerosis. El
aceite de pescado en la dieta aumenta la producción de NO por los macrófagos.
Se ha encontrado un incremento de metabolitos de NO en la orina de humanos
sanos tras el consumo diario de 5
g de un concentrado de aceite de pescado durante 3
semanas. Por el contrario, otros trabajos aseguran un efecto neutro65
o inhibitorio de los AGPI n-3 sobre la producción de NO, debido la inhibición
que provoca el DHA sobre la transcripción de la enzima NO-sintasa
y la acumulación de su mRNA66. A pesar de todo, parece estar más
ampliamente aceptado el posible efecto estimulador del aceite de pescado
sobre la producción de NO.
El
inicio de la formación de la estría grasa consiste en la captación y
acumulación de lípidos en monocitos y macrófagos que terminarán formando las células espumosas. Este
proceso está acompañado por la migración de las células del músculo liso, la
activación de las células T y la adherencia y agregación plaquetaria. La
oxidación de la LDL provoca una alteración de la misma que permite el
reconocimiento por los receptores "scavenger" de los macrófagos,
llevando a la formación de las células espumosas67. De esta manera,
la oxidación de las lipoproteínas, en especial la LDL oxidada, puede ayudar
al reclutamiento de los monocitos en la pared arterial induciendo su
activación y adhesión. Es conocido que la resistencia a la oxidación lipídica
de las lipoproteínas puede ser modificada por el perfil de ácidos grasos en
la dieta y por su contenido en antioxidantes. Se ha demostrado que el consumo
de una dieta rica en aceite de oliva virgen o refinado en conejos con
aterosclerosis experimental protege a las partículas de LDL frente a la
oxidación54.
Por
otro lado, es importante destacar el papel que puede jugar la presencia de
compuestos minoritarios con carácter antioxidante en la fracción insaponificable de
los aceites vegetales. Se ha observado una menor susceptibilidad a la
oxidación de la LDL de pacientes normolipémicos al comparar el consumo de
aceite de oliva virgen extra frente al de aceite de girasol alto oleico.
Recientemente nuestro grupo de investigación ha publicado un trabajo
realizado en pacientes con patología vascular periférica en el que se
demuestra que el aceite de oliva virgen protege mejor a la LDL frente a la
oxidación en comparación con el aceite de girasol, a pesar del alto contenido
en vitamina E de éste último, atribuyendo como posible causa la presencia de
otros compuestos de carácter antioxidante en el aceite de oliva virgen extra68.
Esta conclusión se ve apoyada por los recientes resultados obtenidos en un
modelo de conejos con aterosclerosis, donde se ha observado un menor
desarrollo de la enfermedad junto a una mejora del status antioxidante tras
la administración de una dieta rica en hidroxitirosol, uno de los compuestos
fenólicos más importantes del aceite de oliva69. Resultados
similares se han obtenido con la quercetina, un flavonoide presente en los
vegetales70. Estos resultados abren una nueva línea en la
investigación de la aterosclerosis, destacando el papel protector que puede
jugar la presencia de sustancias antioxidantes naturales, principalmente
polifenoles y tocoferoles, presentes en la fracción insaponificable del
aceite de oliva virgen extra, sobre el desarrollo de las ECV.
Además
de las LDL oxidadas, los factores implicados en la formación y activación de
las células espumosas
son el factor de activación de colonias de monocitos (M-CSF), la IL-1 y el
TNF-α. A su vez, la activación de las células T está mediada por el TNF-α y la IL-2. Las células del
músculo liso arteriales migran, se diferencian hacia células de tipo
fibroblasto y se multiplican por el PDGF, FGF-2 y el factor de crecimiento de
transformación blástica (TGF-β). Todos estos procesos, junto con la
adherencia y agregación plaquetaria, activados por integrinas, selectina P,
fibrina, TXA2, factor tisular y los factores de adherencia y migración de los
leucocitos, anteriormente señalados, conducen a la formación de estrías
grasas67.
La
formación de la capa fibrosa en las lesiones ateroscleróticas conlleva la
migración y proliferación de las células del músculo liso, lo que da lugar a
un importante avance en el desarrollo de la aterosclerosis, ya que supone un
aumento del tamaño de la lesión y una disminución del grosor de la capa
media. Un gran número de citoquinas y de factores de crecimiento regulan
estos procesos, principalmente IL-1β, IL-6,TNF-α y factor de crecimiento
epidérmico ligado a la heparina (HB-EGF)67.
Los
resultados encontrados en la literatura científica sobre la influencia de los
lípidos de la dieta en la producción de algunas citoquinas y factores de
crecimiento importantes en el desarrollo tanto de estrías grasas como de capa
fibrosa, son diferentes sin llegar a conclusiones contundentes. Robinson y
cols.71 demostraron que los linfocitos de ratones alimentados con
dietas ricas en aceite de pescado, producían niveles inferiores de mRNA de
IL-1β que aquellos alimentados con sebo de ternera. Este efecto parece estar
asociado a una inhibición de la transcripción génica de la citoquina, aunque
se desconoce el mecanismo molecular. Fernández y cols.72
encontraron que la suplementación con aceite de pescado en conejos sometidos
a un daño quirúrgico en la carótida previene la formación de la neointima al
reducir la activación celular en la media y adventicia.
Los
AGPI n-6 ejercen una acción proinflamatoria, especialmente el AA que parece
jugar un importante papel en la expresión génica de factores reguladores de
la funcionalidad vascular, como son las citoquinas; la actividad de los
factores de transcripción endoteliales parece estar regulada por el balance
entre el estrés oxidativo celular y el estatus antioxidante. El LA se puede
considerar como un ácido graso aterogénico ya que activa la expresión génica
de las citoquinas mediadoras de la respuesta inmune en la pared vascular al
incrementar el estrés oxidativo.
Por
último, los ácidos grasos trans producen efectos diferentes a sus
isómeros cis. A diferencia del ácido oleico, que eleva los niveles de
HDL, su isómero trans 18:1 n-9 (elaídico) tiende a elevar los niveles
séricos de LDL y a reducir los de HDL, por lo que el efecto sobre el cociente
entre colesterol total y HDL parece ser más desfavorable cuando se ingieren
ácidos grasos trans que con cantidades equivalentes de oleico73.
Por lo tanto, el consumo elevado de estos ácidos grasos no es conveniente y
se desconoce si son más o menos perjudiciales que los AGS.
Otras situaciones patológicas
Existen
algunas enfermedades cuya patología no es exclusivamente inflamatoria, pero
que aún así cursan con algunas alteraciones del sistema inmune y algunos procesos
inflamatorios.
La
pancreatitis aguda
es una enfermedad inflamatoria que cursa inicialmente con procesos locales de
secreción de citoquinas, y que desemboca en una respuesta inflamatoria
sistémica. La mayoría de estos pacientes desarrollan una malnutrición que
hace necesaria la administración de un soporte nutricional. En un principio,
se recomendaba nutrición parenteral total, aunque ésta conlleva graves
complicaciones con cuadros de infecciones y sepsis. Actualmente, la
administración continuada directamente en yeyuno es el tratamiento de
elección mientras que no se presenten complicaciones de intolerancia. Así, se
ha observado que la administración enteral en yeyuno de una fórmula
polimérica con aceite de pescado, disminuye el tiempo de hospitalización y la
necesidad de nutrición enteral, así como las complicaciones generales de
estos pacientes; por otro lado, eleva la capacidad antioxidante al aumentar
la actividad superóxido dismutasa eritrocitaria74.
Otra
enfermedad inflamatoria de naturaleza autoinmune bastante frecuente es la
artritis reumatoide, para cuyo control clínico resulta útil la administración
por vía oral de AGPI n-324,39,75. Existen evidencias de la menor
prevalencia de esta enfermedad en los países mediterráneos, aunque se
desconocen las razones de este hecho76. Se ha demostrado que la
inclusión en la dieta de cantidades elevadas de ácidos grasos n-3 procedentes
del aceite de pescado puede disminuir algunos parámetros indicativos de esta
enfermedad, y permitiría reducir el uso de los fármacos antiinflamatorios no
esteroídicos77.
La
ingesta de una dieta rica en aceite de pescado en pacientes con artritis
reumatoide, disminuye la producción de IL-1 por los monocitos en un 38%78.
Por otra parte, la producción de IL-2 y de su receptor en los linfocitos
disminuye cuando son alimentados con dietas enriquecidas en aceite de oliva,
tanto en modelos experimentales como en sujetos humanos sanos79.
Finalmente, cabe destacar que el efecto beneficioso del aceite de pescado
sobre esta enfermedad se incrementa al combinarlo con aceite de oliva, lo que
constituye una nueva terapia para su tratamiento80. El uso
combinado de estos dos suplementos para el tratamiento de otras enfermedades
inflamatorias comienza a ser estudiado, aunque todavía son necesarios más
estudios clínicos que lo corroboren.
Por
otro lado, el ácido gamma-linolénico (18:3 n-6) (GLA) parece actuar como una
molécula antirreumática, enlenteciendo el desarrollo de la artritis
reumatoide mediante distintos mecanismos que todavía están por determinar,
pero que también permitiría disminuir el uso de fármacos antiinflamatorios y
corticoesteroides y así sus efectos perjudiciales principalmente a nivel
gastrointestinal81.
Varias
enfermedades
pulmonares cursan con inflamación asociada. La estructura de los
pulmones está diseñada para que puedan permitir el intercambio de gases entre
el aire y la sangre.
Debido a la gran exposición de los pulmones a agentes
lesivos, en estos órganos se producen continuamente procesos inflamatorios82.
Ante diversos estímulos primarios, el pulmón produce mediadores químicos de
inflamación para eliminarlos. Los más importantes son la histamina, que
produce broncoconstricción directa e incrementa la permeabilidad de las
vénulas a través de un reflejo colinérgico, y el LTB4, que atrae
selectivamente eosinófilos y neutrófilos al área estimulada, aunque el pulmón
también produce mediadores secundarios como LT, PG, el factor activador de
las plaquetas (PAF) y citoquinas como la IL-1, el TNF-α y la IL-6. Los
neutrófilos, eosinófilos y linfocitos reclutados en el área dañada, producen
a su vez numerosos mediadores que cronifican de esta forma el proceso
inflamatorio.
Existen
numerosas evidencias acerca del papel de los ácidos grasos de la serie 3
sobre la función y el envejecimiento pulmonar en sujetos sanos y con
enfermedades de origen inflamatorio. Ya hemos descrito anteriormente el papel
antiinflamatorio de los AGPI n-3, mediante la producción de eicosanoides
menos activos, lo que también favorece el funcionamiento de los pulmones y
los protegen de la aparición de estas enfermedades y del envejecimiento83.
Dos
grandes estudios epidemiológicos han observado una asociación positiva entre
el volumen espiratorio forzado y el consumo de pescado84. Por otro
lado, un estudio epidemiológico realizado en EE.UU. ha constatado que el
consumo de pescado se asocia a una menor incidencia de bronquitis crónica en
los adultos mayores de 30 años85, mientras que el efecto positivo
de la ingesta de ácidos grasos n-3 en la enfermedad obstructiva crónica es
dosis dependiente, particularmente en el caso de los fumadores86.
El
asma es
una enfermedad inflamatoria crónica del tracto respiratorio, caracterizada
por la producción exagerada de eicosanoides derivados del AA, principalmente
LT con actividad broncoconstrictora. Su prevalencia está aumentando de manera
alarmante, por lo que su prevención resulta imprescindible para mantener una
calidad de vida aceptable. Los pacientes con asma y rinitis alérgica mejoran
tras la ingesta de una dieta pobre en sodio, AGPI n-6 y trans, y
también con dietas ricas en AGPI n-387. El tratamiento de
pacientes asmáticos con suplementos de aceites de pescado reduce las
concentraciones de AA en los neutrófilos y de forma paralela su quimiotaxis,
la síntesis de LT proinflamatorios, y la respuesta de estas células ante la
exposición frente a alergenos82. Nagakura y cols.88
observaron que la ingesta de estos suplementos en niños con asma bronquial conduce
a una mejora sensible de su sintomatología y de la respuesta a la acetilcolina. En
otros estudios de tipo epidemiológico se ha constatado que un mayor consumo
de pescado entre la población infantil se asocia a una menor prevalencia de
asma y a una menor hiperreactividad, aunque no todos los estudios llegan a
las mismas conclusiones89. Por otro lado, se ha observado que la
suplementación durante 12 meses con 2 g/d de GLA, precursor de DGLA y 15-
HETrE, modula los mediadores inflamatorios endógenos generados durante los
procesos asmáticos, aunque sin inhibir de forma significativa la formación de
LTB490.
En
el caso de la fibrosis
quística la suplementación con AGPI n-3 mejora algunos
biomarcadores en unos pacientes que desarrollan graves anomalías pulmonares
debido a las alteraciones en la producción de moco, aunque de nuevo las
evidencias de mejoría clínica son menores82. Todos estos
resultados abren un campo de investigación muy amplio para intentar encontrar
la manera más adecuada de prevenir un gran número de enfermedades pulmonares
cuyo tratamiento farmacológico conlleva una serie de efectos secundarios que
podrían ser evitados mediante una terapia nutricional a base de aceites
procedentes del pescado.
En
general durante el envejecimiento se produce una disminución en el flujo
sanguíneo cerebral y una disminución de la densidad de receptores de
neurotransmisores en el hipocampo, alteraciones que son especialmente
significativas en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia
vascular91. Otra característica que disminuye con la edad es la
capacidad cognitiva, cuyo empeoramiento representa un gran problema para
estos pacientes limitándoles la posibilidad de funcionar de forma
independiente. Se ha comprobado que el contenido de DHA en el tejido cerebral
está disminuido en los pacientes que sufren alguna alteración neuronal,como
en el caso de la enfermedad de Alzheimer, depresión, esquizofrenia,
hiperreactividad, esclerosis múltiple, isquemia y en los desórdenes
peroxisómicos, alteraciones que mejoran tras la administración de DHA
(Horrocks y Farooqui, 2004)92. Además, Morris y cols.93
observaron que la ingesta semanal de pescado reducía el riesgo de desarrollar
Alzheimer en una población mayor de 65 años.
Estudios
epidemiológicos han mostrado una relación entre la ingesta alimentaria de
grasas y el desarrollo de Alzheimer94, corroborada por estudios
experimentales, que han demostrando que una ingesta elevada de colesterol y
grasa saturada incrementa el riesgo de sufrir esta enfermedad, mientras que
el consumo de aceite de pescado lo reduce95. Lo que todavía no
está claro es si, además del DHA, el EPA también es capaz de contribuir a
esta acción beneficiosa por algún mecanismo específico. Por lo tanto, sería
útil recomendar el consumo de alimentos ricos en DHA a las personas con edad
avanzada, con el fin de mejorar sus capacidades e impedir en lo posible el
deterioro de los tejidos neuronales y la aparición de este tipo de
enfermedades. Sin embargo, se necesitan más estudios para poder entender los
mecanismos de acción y establecer las cantidades adecuadas de esta
suplementación.
La
nefropatía por
inmunoglobulina A (IgA) es la enfermedad glomerular más común en
todo el mundo. Es una glomerulonefritis causada por la deposición mesangial
de complejos de IgA, aunque su etiopatogenia es muy poco conocida. Los
síntomas más característicos son hipertensión, que a su vez constituye un
importante factor de riesgo asociado, proteinuria, signos de
glomerulosclerosis, fibrosis intersticial, y por último, entre el 20 y el 40%
de los pacientes desarrollan un fallo renal progresivo. Sin embargo, existe
una considerable variabilidad clínica que hace difícil evaluar la efectividad
de cualquier tratamiento83. Los factores de riesgo relacionados
con la dieta que podrían favorecer el desarrollo de esta enfermedad son el
elevado consumo de sal, hidratos de carbono y huevos crudos, mientras que
la ingesta preferente de proteínas y algunas grasas, como los AGMI y AGPI
n-3, parece que de alguna manera protege frente al desarrollo de esta
nefropatía96. Se ha observado una deficiencia de LNA en estos
pacientes, junto con una menor elongación de ácidos grasos de ambas series,
que son sustituidos por AGS y AGMI. Este hecho es indicativo de una carencia
nutricional y funcional de AGPI n-3, y a la vez de un déficit metabólico de
AGPI n-697.
Entre
las terapias utilizadas, el uso de corticoides y la suplementación con ácidos
grasos de la serie n-3 han proporcionado los mejores resultados. Este
tratamiento se basa en la premisa de que los AGPI n-3 pueden limitar la
producción y la acción de citoquinas y eicosanoides inducida por un daño
inmunológico crónico en estos órganos, además de su posible acción
vasodilatadora a nivel renal, la reducción de LT proinflamatorios, una menor
filtración de albúmina y algunos mecanismos que previenen la nefrotoxicidad
de la ciclosporina98.
Cuatro
estudios clínicos han evaluado el efecto de la administración de AGPI n-3, y
sólo dos han mostrado su eficacia como estabilizadores de la función renal.
El estudio más amplio, llevado a cabo en 106 pacientes, demostró que la
administración durante dos años de 12 g/d de aceite de pescado (1,8 g/d de
EPA y 1,2 g/d de DHA) reduce la progresión de la enfermedad99.
Estos beneficios persisten después de 6,4 años de seguimiento de estos
pacientes100. Además, se ha comprobado que el tratamiento
conjunto, con ciclosporina A y AGPI n-3 reduce la nefrotoxicidad ocasionada
por el uso de este inmunosupresor101. Otro estudio ha comprobado
que el DHA es capaz de inhibir las alteraciones nefrológicas producidas por
la acumulación de IgA en el riñón, mejorando el estado de la enfermedad102.
Incluso, la administración de dosis muy bajas: 0,81 g de EPA y 0,54 g de DHA durante 1
año103 ó 0,85 g
de EPA junto con 0,57 g
de DHA durante 4 años104 resultó efectiva para su tratamiento. Sin
embargo, un estudio reciente ha descrito que la suplementación durante 6
meses con 4 g/d de una mezcla de AGPI n-3 no beneficia la excreción de
proteína ni la velocidad de filtración glomerular, aunque si mejora la
función tubular, el perfil lipídico y el estrés oxidativo relacionado con
esta enfermedad105, lo que podría ser debido a la corta duración
del tratamiento. Actualmente se están realizando dos estudios multicéntricos
a gran escala en EE.UU. para comparar los efectos beneficiosos de los
tratamientos actuales con corticosteroides y con ácidos grasos n-3 sobre esta
enfermedad renal, y para determinar la conveniencia de esta terapia
nutricional83.
Vamos
a mencionar algunas patologías originadas por procesos traumáticos en
las que se produce una supresión temporal del sistema inmune, como en los
pacientes quemados y en situaciones postoperatorias. Algunos estudios han
demostrado que la suplementación enteral con AGPI n-3, arginina y
nucleótidos, administrada antes y/o después de una intervención quirúrgica106,
o en pacientes quemados107, reduce de manera significativa las
infecciones y otras complicaciones características de dichos pacientes,
gracias al efecto positivo que estos nutrientes ejercen sobre el sistema
inmunológico.
Finalmente,
cabe destacar que existen otras enfermedades que pueden mejorar tras la
suplementación con algunos ácidos grasos, pero para las que no es necesaria
la alimentación enteral. Concretamente, algunas enfermedades de la piel
como la dermatitis atópica o eczema y la psoriasis puede ser tratada con
suplementos de GLA108, o síndromes relacionados con alteraciones
de los peroxisomas, como es el caso del síndrome de Zellweger para
el que el tratamiento con DHA mejora algunos síntomas clínicos109.
En
conclusión, los AGPI n-3 administrados por vía enteral en las patologías de
base inflamatoria tienen efectos beneficiosos debido a su papel como
precursores de mediadores químicos con escasa actividad proinflamatoria y a
sus efectos en la disminución de la producción de varias citokinas
inflamatorias. Por otro lado, el ácido oleico resulta también beneficioso en
este tipo de enfermedades, principalmente en la aterosclerosis, no sólo por
su efecto directo sobre parámetros inflamatorios, sino también por su efecto
sobre los procesos oxidativos que contribuyen al desarrollo de esta
enfermedad.
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Direcciara correspondencia:
María
Dolores Mesa García
Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos
Ramón y Cajal, 4. 18071 Granada
E-mail: mdmesa@ugr.es |
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